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脊髓损伤康复----漫谈神经源性膀胱及治疗

作者:栾星仪 责任编辑:李家宝   

发布时间:2020-09-06 浏览次数:

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今天我们来思考一个问题,就是在运动障碍、感觉障碍、二便障碍等功能障碍中,哪种功能障碍是患者迫切想要解决的?传统上我们把康复的重心放在肢体功能的恢复上,特别是行走功能,不管三七二十一,先走起来再说,所以我们就会看到一个什么现象呢,就是满地溜达的病人裤腿上别着尿袋。这类病人引起我们深思,康复治疗一定是全面的、综合性的,这非常像中医的整体思维,就是把患者当作一个整体,而不是单拎出来某个功能障碍,只针对它。

二便功能的障碍,尤其是排尿障碍严重困扰着脊髓损伤的患者,尿潴留的患者需要长期保留尿管,尿失禁的患者需要长期使用纸尿裤,面对这种人类最原始的羞耻心,对患者本身来说,是一种自尊心的伤害,所以说,近些年,我们科致力于脊髓损伤的治疗研究和学习,尤其是针对脊髓损伤后神经源性膀胱的治疗,下面呢,我们请来我科医师栾星仪来和大家分享一下我科在临床上是怎么治疗神经源性膀胱的呢?

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脊髓损伤后神经源性膀胱治疗的原则有这么几个方面:首要的原则是控制或消除尿路感染,目的是保护上尿路;再一个呢,使膀胱具有适当的排空能力。

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那我们平时关注残余尿量,就是因为如果排空能力差,残余尿量多,极易导致感染、上尿路损害等等;再有就是使膀胱具有适 当的控尿能力,这属于较高层次的要求,但非常必要;还有就是尽量不使用留置导尿管,毫无疑问,导尿管留置会大大增加泌尿系统感染的风险,降低膀胱顺应性,造成小膀胱。目前世界上采取较多的间歇导尿,是针对神经源性膀胱普遍的尿路管理方法。

间歇导尿顾名思义,就是模拟正常排尿规律,每4小时排空一次膀胱,而不保留尿管。有人会问,间歇导尿适用于泌尿系统感染的患者吗?

也不是完全不能用,如果患者泌尿系统感染处于活动期,既有发热等全身表现,又有实验室检查结果支持,那就暂时不间歇导尿,积极控制感染,尿管持续开放,多饮水,尽快控制感染。

患者感染控制的标准是什么呢?一定要尿里面没有一个细菌和白细胞?也不一定,一定范围内的无症状菌尿我们也是可以进行间歇导尿的,不过要充分与患者沟通,还要看患者意愿,临床上有些患者对间歇导尿这个事情很抗拒,我们还要跟患者说明,引起泌尿系感染的危险因素是自主排尿功能障碍,这个危险因素不去除,那感染很可能反复,但不能因为怕感染就不采取积极的措施。而事实证明呢,间歇导尿确实能降低感染的发生率。

在往期的内容中,我科公众号登出了神经源性膀胱护理方法→【脊髓损伤后怎么管理你的膀胱?】,阐述过间歇导尿的规范→【关于间歇导尿,你是否也有这些问题?】,我科给每一位患者发放排尿记录本,医护人员对患者进行相关健康宣教,每日详细记录进水及排尿情况,从而根据每一位患者具体情况调整导尿方案。

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对于脊髓损伤后神经源性膀胱的治疗呢,目前我国临床上用的较多的是神经电刺激、手法治疗、视觉生物反馈和针灸治疗,根据我科的情况,一般采用综合治疗,既有电刺激,又有针灸、艾灸,最近我科也开展了腹部筋膜松解的手法治疗。而在治疗时首要分清神经源性膀胱的类型,起码分清治疗的方向。尿流动力学可给予我们一个明确的治疗指导。根据尿流动力学,大致分为以下几类:

逼尿肌过度活动+尿道括约肌过度活动=失禁或潴留

逼尿肌过度活动+尿道括约肌无力=失禁

逼尿肌过度活动+尿道括约肌正常=失禁

逼尿肌无力+尿道括约肌过度活动=潴留

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临床上根据患者的症状、查体及尿流动力学检查结果,选择性地采取有效措施。比如针灸,在临床上针灸治疗神经源性膀胱的手段很多,有的是取四肢穴位,有的以腹针为主,我科主要是采用电针八髎穴配合特殊穴位针刺(例如秩边透水道→【芒针“秩边透水道”技术的临床应用】)的治疗。针刺八髎穴是根据患者体型差别,用4-6寸针,刺入骶后孔,并在次髎及下髎穴连接电针脉冲治疗仪,根据神经源性膀胱的不同类型,选择不同的波形及频率。在此基础上,部分患者可应用视觉生物反馈治疗,训练逼尿肌力量,找到排尿感觉,运用腹部肌力代偿,从而促进尿液排净。

请大家注意的是,每位患者情况不同,同一患者不同时期情况亦不同,因此治疗方法不是一成不变的,根据具体情况及时调整方案非常重要,在这期间,一定要与患者充分沟通,减轻患者焦虑情绪,最终才能收获良好疗效。

 


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